ࡱ> 9 bjbj 4hhi` ` BBBVVVV V Af CzL (C@E@E@E@E@E@E@$rC(Fhi@]B1!"C11i@9@[7[7[718BC@[71C@[7[7:<,*U= VnL4< /@@0 A=RG[5GU=U=GB=011[711111i@i@U6111 A1111G111111111` X :  Prifysgol Bangor Ffurflen Atgyfeirio Iechyd Galwedigaethol  Gwybodaeth RheolwrEnw:Ysgol Academaidd/Adran Gwasanaeth: FORMTEXT      Rhif Cyswllt: FORMTEXT      Dyddiad Atgyfeirio: FORMTEXT      Gwybodaeth GweithiwrEnw: FORMTEXT      Cyfeiriad: FORMTEXT      Dyddiad Geni: FORMTEXT      Rhif Ffn: FORMTEXT      Cyfeiriad E-bost:Teitl Swydd: FORMTEXT      Oriau Gwaith (y wythnos):Dyddiad y gwnaethpwyd y gweithiwr yn ymwybodol o'r cyfeiriad: FORMTEXT      Dyddiad a dechreuwyd yn y swydd:Nodwch y dull cyswllt gorau gyda'r unigolyn: Ffn symudol  FORMCHECKBOX  Ffn  FORMCHECKBOX  E-bost  FORMCHECKBOX  Llythyr  FORMCHECKBOX Nodwch sut orau yr hoffai'r unigolyn gael ei asesu: Gwyned i wyned  FORMCHECKBOX  Timau (Fideo Ar-lein)  FORMCHECKBOX  Ffn  FORMCHECKBOX  Gwybodaeth Rheolwr Adnoddau DynolEnw Llawn: Y Rheswm dros Gyfeirio a Chyngor Penodol AngenrheidiolTymor Hir (gan gynnwys cyngor ar ddychwelyd graddol i'r gwaith): Absenoldeb Ysbeidiol: Yn y gwaith (atgyfeiriad lles): Atgyfeiriad ar unwaith (Straen/Cyhyrysgerbydol):  Cyswllt Rheolwr: Manylion cyswllt diwethaf gydag aelod o staff os yw ar absenoldeb salwch tymor hir:  Manylion Cyfeirio Mae'n hanfodol eich bod yn darparu cymaint o wybodaeth gefndir phosib ynghylch pam rydych chi'n cyfeirio'r gweithiwr, a all gynnwys hyd a rheswm absenoldeb/hanes absenoldeb/dyddiadau absenoldeb a manylion y Nodiadau Ffitrwydd/natur rl y gweithiwr ac effaith mae'r cyflwr i'w weld yn cael ar gyflawni eu dyletswyddau/pa addasiadau sydd eisoes wedi'u rhoi ar waith/pa gefnogaeth a gynigiwyd. Os yw'n briodol i'r atgyfeiriad, rhowch fanylion unrhyw brosesau rheoli ffurfiol y mae'r gweithiwr yn ymwneud hwy ar hyn o bryd.Rhowch fanylion cyfeirio yma:  ** Ticiwch bob cwestiwn yr hoffech i Iechyd Galwedigaethol ei ateb.**1Beth yw'r amserlen debygol ar gyfer adferiad a/neu pryd ydych chi'n rhagweld dychweliad i'r gwaith?2A oes cyflwr meddygol sylfaenol sy'n effeithio ar berfformiad yr unigolyn hwn neu'r presenoldeb yn waith?3A ydyn nhw'n ffit i gyflawni'r ystod lawn o ddyletswyddau eu rl bresennol?4A oes unrhyw addasiadau tymor byr i'r rl/amgylchedd a fyddai'n helpu i hwyluso adsefydlu neu ddychwelyd i'r gwaith yn gynnar?5A oes unrhyw addasiadau parhaol rhesymol i'r rl neu'r amgylchedd y gellir ei argymell?6A oes gofyniad pellach ar gyfer cymorth meddygol neu ymyrraeth?7A fyddant yn gallu cynnig gwasanaeth rheolaidd ac effeithlon yn y dyfodol neu a yw'r broblem iechyd hon yn debygol o ddigwydd eto neu effeithio ar bresenoldeb yn y dyfodol?8Yn eich barn broffesiynol yw'r broblem iechyd yn debygol o fodloni'r meini prawf ar gyfer anabledd fel y'i diffinnir gan Ddeddf Cydraddoldeb 2010?+ + 9A ddylid ystyried ail-leoli'r unigolyn ar sail feddygol?10A ddylid ystyried yr unigolyn ar gyfer Ymddeol yn Gynnar ar Sail Salwch? Cadarnhad o drafodaeth gyda'r unigolyn sy'n cael ei gyfeirio:Gallaf gadarnhau bod yr unigolyn wedi'i wneud yn ymwybodol o'r atgyfeiriad hwn a rhoddwyd copi iddynt cyn eu cyfeirio at Iechyd Galwedigaethol. Llofnod Y Gweithiwr . Dyddiad ....  Rhestr wirio atodiadau:1Record Absenoldeb Salwch (12 mis blaenorol)2Swydd Disgrifiad3Unrhyw wybodaeth berthnasol arall - nodwch4Manylion y cysylltiad diwethaf 'r unigolyn os yw'n absennol o'r gwaith - e.e. Cysylltiad ffn, cyswllt e-bost neu gyfarfod a'r unigolyn. Cofiwch gynnwys dyddiadau. Ar gyfer y Gwasanaeth Iechyd Galwedigaethol yn unig:Dyddiad derbyniwyd yn IGDyddiad asesiad IGAnfonwyd yr adroddiad o IG i'r gweithiwrDyddiad anfon yr adroddiad o IG i'r Rheolwr/ADCais am adroddiad Meddyg Teulu/Arbenigol?Ie / NaDyddiad Anfon: Dyddiad Derbyn: Dyddiad Adolygu: Nodiadau   FORMTEXT  Arweiniad i reolwyr:- "$vxz|~ųtii[hCCJOJQJ^JaJhZahHpCJaJhHp5CJOJQJ^JaJht*hHpCJaJhHpCJaJh'IhCJaJ(jhZahHpCJUaJmHnHu#h`yh'Ih5CJOJQJ^JaJ#hChC5CJOJQJ^JaJ#h`yh5CJOJQJ^JaJhC5CJOJQJ^JaJh>OJQJ!$x|~)$$d%d&d'dNOPQa$gd'Ih)$$d%d&d'dNOPQa$gd$a$gd'Ihgzkd$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[xx$If]gdHpgdHp$a$gd'Ih  $ & : < > @ B D F H J L N f j l ︧zzzzzlW?W/jdhZahF;CJOJQJU^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJhCCJOJQJ^JaJ)jhZahA<CJOJQJU^JaJ/jFhZahHCJOJQJU^JaJ hZahHCJOJQJ^JaJ)jhZahHCJOJQJU^JaJ hHphHpCJOJQJ^JaJ hZahHCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ$ L gkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) xx$IfgdHpL N j tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)        2 4 6 ĶĞďs[/jHhZahF;CJOJQJU^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJhZahHpCJaJhHp5CJOJQJ^JaJ/jhZahF;CJOJQJU^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZahpjCJOJQJU^JaJ! tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)  tg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)   D xx xx$IfgdHpzkd$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[6 8 : < > @ B D F X \ ^ r t v x z | ~ ппЄпsп[/jhZahF;CJOJQJU^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ)jhZahXb%CJOJQJU^JaJ/jdhZahF;CJOJQJU^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHuD F \ tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)     , ĶkPPPPPĶ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHu/jhZahF;CJOJQJU^JaJ hZahCJOJQJ^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZahpjCJOJQJU^JaJ tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) 0 2 tgg xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt), 0 2 4 J N P d f h j l n p r t v x ( , лУwwwffU hZah.CJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJ hZahQSfCJOJQJ^JaJ4jhZah@OCJOJQJU^JaJmHnHu/jb hZah@OCJOJQJU^JaJ)jhZah@OCJOJQJU^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZahbdCJOJQJ^JaJ2 4 N v tgg xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)v x tgg xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) , T tgg xx$IfgdHpkd~ $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt), . B D F H J L N P R T V      2 4 ٳo^F/j hZah.CJOJQJU^JaJ hZahq1CJOJQJ^JaJ hZah&CJOJQJ^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJ hZahbdCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ/j& hZah.CJOJQJU^JaJ hZah.CJOJQJ^JaJ)jhZah.CJOJQJU^JaJT V vii xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) tgW$xx$Ifa$gdHp xx$IfgdHpkd> $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)4 6 8 @ D H J L h j l n v x ȺـȘhȘQ,jhZah.5CJOJQJU^JaJ/jhZah.CJOJQJU^JaJ/j\hZah.CJOJQJU^JaJ hZahq1CJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah&CJOJQJ^JaJ hZah.CJOJQJ^JaJ)jhZah.CJOJQJU^JaJ %&'5678DEFGHLӼ{{jX{{{CXjj)jbh\mCJOJQJU^JaJ#jh\mCJOJQJU^JaJ hZah\mCJOJQJ^JaJh\mCJOJQJ^JaJ hCh\mCJOJQJ^JaJ hGXhGXCJOJQJ^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ,jhZah.5CJOJQJU^JaJ2jHhZah.5CJOJQJU^JaJ#hZah.5CJOJQJ^JaJ &'yvi]]M$xx$Ifa$gd\m $$Ifa$gd\m xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)Labciqrstxy{}̻̻kcThHp5CJOJQJ^JaJhbPCJaJ)jNh\mCJOJQJU^JaJ#jh\mCJOJQJU^JaJ hCh\mCJOJQJ^JaJ/jhZah\mCJOJQJU^JaJ hZah\mCJOJQJ^JaJ)jhZah\mCJOJQJU^JaJh\mCJOJQJ^JaJ h\mh\mCJOJQJ^JaJvqd xx$IfgdHpgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)  Mɻrrr^L:#hChCCJOJQJ\^JaJ#hZah5CJOJQJ^JaJ&h`yh5CJOJQJ\^JaJ&hChC5CJOJQJ\^JaJhbPCJaJhtPhbPCJaJ htPhbPCJOJQJ^JaJ htPh^CJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJhtPhHpCJaJ *htPhHpB*CJaJph4h[hHp5CJOJQJ^JaJfHq xx xx$IfgdHpzkdh$$Ifl$(  t 0(644 lap ytHp zm xx$IfgdHpgdOkd$$Ifl09$S t0(644 layttP Pv xx$IfgdHp|kd$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[MNOPQeghi䟍vdYH hHphHpCJOJQJ^JaJhZahHpCJaJ#h_$hHp5CJOJQJ^JaJhHp5CJOJQJ^JaJht*CJaJ#hZahW~5CJOJQJ^JaJ hZahW~CJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJ#hZahXb%5CJOJQJ^JaJ hZahXb%CJOJQJ^JaJhHpCJOJQJ^JaJh"CJOJQJ^JaJPQh xx$IfgdHpskdM$$Ifl$( t0(644 la4p yt)hi xx$IfgdHpskd$$Ifl $( t0(644 la4p yt) xx$IfgdHpskd$$IflF$( t0(644 la4p yt)s$xx$Ifa$gdHp gdXb%skd9$$Ifl $( t0(644 la4p yt)(v xx$IfgdHp|kd$$Ifl$(  t 0(644 la4p ytHp %'()*4;<GHIe°ucccccccQFchZahotCJaJ#hHphot6CJOJQJ^JaJ#hChC6CJOJQJ^JaJ#hHphpj5CJOJQJ^JaJ#hChC5CJOJQJ^JaJhHp5CJOJQJ^JaJhHpCJaJ#hZahHp5CJOJQJ^JaJ hZahHpCJOJQJ^JaJ hHphHpCJOJQJ^JaJhHpCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ()*<Hvv xx$IfgdHp gdXb%skd$$Ifl $( t0(644 la4p ytHpHIhijklmnoxxxxxxxx xx$IfgdHpzkd1$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[ eghijklmnopqstͻͩ͞|nbQ@ hZahv'CJOJQJ^JaJ hZahq%CJOJQJ^JaJhZahL5CJaJh>mhL5OJQJ^J h>mh>mh>mh>m5OJQJ\^JhZah~CJaJhZaht*CJaJ#hZahq%5CJOJQJ^JaJ#hZahy+5CJOJQJ^JaJ#hZaht*5CJOJQJ^JaJ hHpht*CJOJQJ^JaJhHp6CJOJQJ^JaJopqt xx$IfgdHp gdXb%qkd$$Ifl$( t0(644 la4p ytOXrrr xx$IfgdHp|kd[$$Ifl$(  t 0(644 la4p ytZ !"]^_`ac±±±ӁvvvhZah CJaJ hZah CJOJQJ^JaJh:s2CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hZahv'CJOJQJ^JaJ hZahq%CJOJQJ^JaJhZahv'CJaJ hZahOCJOJQJ^JaJ h:s2h:s2CJOJQJ^JaJ) "^MMM xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+^MMM xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+_`^MMM xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+`ac\KKK xx$IfgdHpkdC$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+\KKK xx$IfgdHpkd $$Ifl2FV!$q# t0(6    44 la4pyty+\KKK xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+ 8<  ±nnccUh|CJOJQJ^JaJhZah CJaJ hZah CJOJQJ^JaJhZah CJaJhCJaJhRxCJOJQJ^JaJ h:s2h:s2CJOJQJ^JaJ hZah CJOJQJ^JaJ hZahy+CJOJQJ^JaJhZaho1CJaJ hhCJOJQJ^JaJ hZaho1CJOJQJ^JaJ\KKK xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+ \KKK xx$IfgdHpkd[$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+\KKK xx$IfgdHpkd! 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Bydd ansawdd y cyngor a'r adroddiad yn dibynnu i raddau helaeth ar y wybodaeth a ddarperir gan y rheolwr cyfeirio yn y lle cyntaf. Mae'n ofynnol hysbysu'r gweithiwr bod atgyfeiriad yn cael ei wneud a rhannu cynnwys y ddogfen hon gyda hwy. Bydd hyn yn cefnogi IG i wneud y mwyaf o effeithiolrwydd eu cyfarfod gyda'ch aelod o staff. Mae canllawiau pellach ar gael yn y Nodiadau Cyfarwyddyd Cyfeirio IG. δϴдԴش?D?DcdԽۣ~iiiiiiiiiiiiiiiiieaVhZahotCJaJhJShHp)hRhHpB*CJOJQJ^JaJph#h=sB*CJOJQJ^JaJph$hcah20JCJOJQJ^JaJ2j+h2B*CJOJQJU^JaJph,jh2B*CJOJQJU^JaJph hThT#h2B*CJOJQJ^JaJph#hTB*CJOJQJ^JaJph!21h:ppj. 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